仝小林医生的科普号

现代糖尿病中医概述自《黄帝内经》提出消渴，历代医家不断补充与发挥，对消渴的论述已较完备：古代消渴以“三多一少”（多食、多饮、多尿、消瘦）为基本特征，以“阴虚燥热”为主要病机，治法不离益气滋阴润燥。自西医糖尿病概念引进至今，绝大多数临床医生将糖尿病归属古代消渴范畴，按消渴理论辨治糖尿病。然而现代临床所见糖尿病却多数无典型“三多一少”症状，并且多数为肥胖，与古代消渴有很大不同。不得不思考，糖尿病是否等同于消渴，完全按照消渴理论辨治糖尿病是否正确。因此，需要重新认识现代糖尿病，从而为提高临床疗效提供有益指导。糖尿病应首先区分胖与瘦。现代糖尿病主要表现为两大类型，即肥胖型和消瘦型。类型不同，发病的原因、病理特征、进程和预后都有很大差别。1.肥胖型糖尿病肥胖型糖尿病是以肥胖为主要特征的一类糖尿病，血糖升高的同时常伴有血脂异常、血压升高、血尿酸升高等多代谢紊乱，多因长期过食肥甘厚味，醇酒炙煿，加之久坐少动，致饮食水谷堆积壅滞，日久化热而成，一般为按现代医学标准分类的2型糖尿病，是临床糖尿病的主体人群。根据《素问·奇病论》“帝曰：‘有病口甘者，病名为何？何以得之？’岐伯曰：‘此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”的论述以及肥胖型糖尿病的特点，可将以过食肥甘为始动因素，以肥胖为根源的肥胖型糖尿病归属脾瘅范畴。脾瘅阶段若不能得到有效控制，可发展为古代所论之“消渴”，若消渴日久，变证百出，则进入后期并发症阶段，肥胖（或超重）—脾瘅—消渴—消渴并发症是肥胖型糖尿病的自然发展进程。2.消瘦型糖尿病消瘦型糖尿病是以消瘦为主要特征的一类糖尿病，患者往往体弱偏虚，并且病程始末均不出现肥胖，其发病多与遗传、体质、情志等因素相关，包括按现代医学标准分类的1型糖尿病、1.5型糖尿病和部分2型糖尿病。笔者认为起病即瘦的消瘦型糖尿病应归属“消瘅”范畴。《灵枢·五变》曰：“人之善病消瘅者，何以候之？少俞答曰：五脏皆柔弱者，善病消瘅……此人薄皮肤而目坚固以深者，长冲直扬，其心刚，刚则多怒，怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆流，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。” 王冰注：“瘅，谓热也。”杨上善《太素·卷第十五》注：“瘅，热也，内热消瘦，故曰消瘅。”张志聪《灵枢集注》注曰：“盖五脏主藏精者也，五脏皆柔弱，则津液竭而善病消瘅矣。”结合《内经》论述及各家注释知，先天禀赋薄弱是消瘅发病的先决条件，情志郁怒是促使其发病的重要因素，化“热”是其主要病机，消瘦是其基本特征，消瘦型糖尿病临床特征与消瘅类似，故可将消瘦型糖尿病归属“消瘅”范畴。若消瘅日久，内热持续耗灼阴液，则可发展为消渴。如《灵枢·本脏》：“肝脆脾脆，则善病消渴易伤。”提示了先天不足者发为消渴的情况。消渴日久，亦将归于后期并发症阶段，故消瘅—消渴—消渴并发症是消瘦型糖尿病的自然发展进程。肥胖型糖尿病和消瘦型糖尿病是临床两大主要类型，由于病因不同，二者起病时归属不同，但随着病程发展，当二者均进入消渴阶段后，核心病机及其后的发展过程则又趋于一致，可谓殊途同归。古人因检测手段局限，仅以临床症状为依据，故所见多限于消渴阶段，缺少了对消渴之前即脾瘅或消瘅的论治，而消渴之后的并病阶段，因症状表现类同水肿、关格、雀盲、痈疽、胸痹、中风等其他疾病，亦不再归于消渴的证治，因此古代所论“消渴”是对糖尿病特定时间和特定空间内症状、体征、病机、病理特点等的综合描述，并不能完全涵盖糖尿病发展、变化之全过程。对于消渴之前的脾瘅、消瘅阶段古今所述尚少，因而有必要系统研究消瘅、脾瘅，以期为糖尿病的中医临床施治提供指导意义。

四、治疗（一）基础治疗控制烟酒、浓茶、咖啡、辛辣、海鲜等刺激性饮食，以清淡为宜。（二）辨证论治皮肤瘙痒症多由外风、内风和瘀血引起，治宜消风活血为主。1.风热久郁证症状：周身皮肤瘙痒剧烈，病情缠绵，皮肤

一、概述糖尿病合并皮肤瘙痒症是指糖尿病患者无皮肤原发性损害，而以皮肤瘙痒为主要临床表现的皮肤病，严重者可出现抓痕、血痂、皮肤肥厚和苔藓样变。糖尿病患者血糖的急剧升高引起血浆及组织液渗透压发生变化，从而

一、表、表邪、表症、表证表，指人体之表，即皮毛也。表邪，指从皮毛而入之邪气。表症，指或恶寒或恶风或伴发热等为主的症状。表证，指因表邪由皮毛而入，以恶寒或恶风，或发热、头痛、身痛、腰痛，骨节疼痛，舌淡红苔薄白，脉浮紧或浮缓等为主要临床表现的证候。二、伏气温病与外引伏邪（一）总括伏邪之病由外感，劲哮肾炎风心见；越是顽疾邪越深，有表无表透邪关。伏气温病类外感，慢感急作胰泌胆；但见表症无表邪，直捣巢穴莫彷观。邪伏经络开腠理，邪伏脏腑升降散。外感传变与伏气，初治手法地与天。注：伏邪之病，常由外感引动内伏之邪而发病。如哮喘、风湿性心脏病、慢性肾炎等，每遇感冒，病必加重。治之，唯透邪扶正。伏气温病，发病初起，常见发热恶寒之表症，虽类似外感，而非外感，如慢性胆囊炎、慢性胰腺炎、慢性泌尿系感染等急性发作。治疗宜直捣穴巢，且勿被表症之假象所迷惑而用解表之药。凡慢性感染性疾病急性发作，大多可按伏气温病考虑，此类辨证最见功夫。伏邪与伏气温病的治疗，差异巨大。伏邪之病，若邪伏经络，则予麻桂剂开腠理；若邪伏脏腑，则予升降散透邪。而伏气温病，治疗则直捣巢穴。（二）伏气温病伏气温病，是一类以发热为主症，从内而发的疾病。伏气，不是一定要有伏邪。比如急性胆囊炎，可因进食油腻而诱发；急性胰腺炎，可因过量饮酒引起，均可能与外邪无关。发病时，可以有发热恶寒之表症，但无表邪。故伏气温病的辨识，至关重要。治伏气，且莫为表症障眼，可从营血入手，直捣其穴，此治疗之最紧要处。专病专方常被首选，如慢性泌尿系感染急性发作之八正散，慢性胆囊炎、胰腺炎急性发作之大柴胡汤，慢性扁桃体炎急性发作之凉膈散，慢性支气管炎急性发作之大青龙汤。有表症而无表邪，常见于伏气温病。有里症而无里邪，常见于病邪在表但表症不显者，如急性肾炎，症见水肿、尿少，此时不在利尿，而在用麻黄加术汤类发汗，此可举一反三。对表症，最要紧的是辨清新感和伏气。新感必有外邪，伏气未必见有；新感由表及里，伏气由里及表；新感粘膜（皮肤、呼吸道、消化道、尿道等）起病感而即发，伏气粘膜伏病常有诱因；新感关注邪正，驱逐外邪，伏气把握新旧，着眼沉疴；新感一蹴而就，宜快刀斩乱麻，伏气缠绵反复，宜养精蓄锐，静待战机。[详见《从“伏气温病”论治慢性炎症疾病的急性发作》（中国中医基础医学杂志）。]（三）外引伏邪外引伏邪，是邪伏于内，已成疾病，每当外邪引发而导致病情加重的疾病。这种外邪，常常由于感冒，比如肺心病、风心病、慢性肾小球肾炎等。本由外邪内伏而病，一旦感冒，病情立即加重，此种我称之为外引伏邪。所以本质上，外引就是要按照外邪来治。伏邪为病，最是缠绵，尤以哮喘、风心、肾炎为甚，每遇感冒，病必加重。病越到后期，越容易忘记病根。哮喘但知平喘，心衰只晓强心，肾衰专顾补肾，全然不记伏邪之事。伏邪在慢病，有一分伏邪，便有一分坏病。稳定期不坚壁清野，加重期不力克新感，则客邪不断，藏伏益深，病必渐重。治之，唯透邪扶正。如慢性肾衰，有因急性扁桃体炎而加重的，只需轻剂升降散透邪，肌酐即大幅下降，这便是控制了诱发因素。八法之外，唯透法最难，而伏邪藏匿，内舍脏腑者尤难。何也？脏器已损，功能已衰，障人眼目。许多脏腑之病，源自外邪，内舍脏腑，如风心病、病毒性心肌炎、慢性阻塞性肺病、慢性肾炎等，每遇外感，病恒加剧，此最佳透邪之机。治宜升清降浊，分消表里，借外感之病势，助邪出表，则缠绵之病根，或可松动矣。我为什么特别喜欢升降散？就是用其透邪。凡清阳不升、浊阴不降，表里不和、交通不畅者，恒用之，每获良效。此方由僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄、米酒、蜂蜜等组成。升降散源于《万病回春》之“内府仙方”，后被其他医家收录更名为“太极丸”、“赔赈散”，至杨栗山《伤寒温疫条辨》将其改名为“升降散”，主治“表里三焦大热，其证治不可名状者”。《伤寒温疫条辨》云：“是方以僵蚕为君，蝉蜕为臣，姜黄为佐，大黄为使，米酒为引，蜂蜜为导，六法俱备，而方乃成。......盖取僵蚕、蝉蜕，升阳中之清阳；姜黄、大黄，降阴中之浊阴。一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣。”蒲辅周老先生认为此方为治疗瘟疫之总方，并说“治瘟疫之升降散，犹如四时温病之银翘散”。三、附：升降散治验升降散加减治疗反复发作性坏死性淋巴结炎案：患者，男，12岁。既往有反复颈部淋巴结肿痛、发热病史。此次颈部淋巴结肿痛伴发热2月余，体温持续不退，期间时有高热，予抗生素治疗无效，用激素可退热。刻下：体温38.7℃，右颈淋巴结肿大如蚕豆，质硬疼痛拒按，大便难。舌红绛，苔黄厚微腻，脉滑数。病理：组织细胞坏死性淋巴结炎。此属伏气温病，当用升降散给伏邪以出路也。予升降散加减：蝉蜕10g僵蚕10g生大黄3g全蝎5g蜈蚣2条土茯苓30g败酱草20g野菊花20g生石膏30g芦根30g赤芍20g丹皮15g三棱3g莪术3g。此方加减服19剂，热退结消便通而愈。升降散加减治疗慢性肾衰竭合并高热案：患者，男，63岁。既往有2型糖尿病20年，糖尿病肾病9年，慢性肾衰竭（尿毒症期）1年。此次因“全身浮肿三年，加重半年”入院，在入院后的第41天，患者出现发热，无恶寒，体温最高达39.4℃，应用多种抗生素无效，邀余会诊，见患者极度虚弱，高热，无汗，口渴，伴咳嗽气喘，全身高度浮肿，小便短少，全天尿量600ml。舌质淡苔白厚腻，脉沉弱细数。处方予升降散加减：蝉蜕6g僵蚕6g片姜黄6g生大黄3g黄芩15g桑白皮15g白茅根60g芦根30g。患者当日服药1剂，药后第2天小便量增至1000ml以上，热随溲泄，脉静身凉，体温降至37℃，症情平稳，已入坦途。

摘要：探讨《千金方》消渴病证治特色及其对后世的影响。孙思邈认为该病应从火论治，治疗时多用单方及小复方，并重视燥热为本，善于大剂量用药以重剂起沉疴，且予佐药固护脾胃；其所使用的高频药物有天花粉、黄连、知母等，为后世治疗消渴病奠定了基础，指明了用药方向。糖尿病是现今临床的常见病、多发病，归于中医的“脾瘅”“消渴”范畴。随着糖尿病的高发，现代医家希望从消渴古方中找到灵感与思路，挖掘出能降血糖、改善并发症的方药。但糖尿病与消渴并不完全等同，古代对消渴的诊断需依靠患者出现“三消”症状，而现代糖尿病，许多人早期并无症状，只是体检时发现血糖升高，若到了“三多一少”的消渴状态，大多数已是糖尿病的中晚期，故消渴并不能赅括现代糖尿病，而消渴也并非全是糖尿病。如抗利尿激素缺乏之尿崩症也表现为多尿、烦渴及多饮，归于“上消”范畴，却不是糖尿病。但总体而言，消渴与糖尿病的内涵基本一致，从消渴古方中挖掘糖尿病的效方仍有巨大的现实意义。笔者仔细研读了历代医家关于消渴的著作，认为《千金方》在糖尿病诊治中有较大的价值，其中的“消渴”篇堪称糖尿病治疗之基石。一、证治特色壹从火论治糖尿病糖尿病效方的提取离不开对病机的准确把握，后世医著包括《中医内科学》教材对消渴病机表述为“阴虚为本、燥热为标”。何谓“本”，何谓“标”，刘完素之《三消论》云：“所谓标本者，先病而为本，后病而为标，此为病之本末也。”那么”阴虚为本、燥热为标”则当理解为先病阴虚，再病燥热，但笔者发现临床的实际恰恰相反，患者常为先病燥热或湿热，继而出现伤阴。糖尿病患者早期血糖略微偏高，多无临床症状，但随着血糖进一步升高，开始出现消渴症状，先是因渗透性利尿引起多尿，继而口燥渴多饮，出现了”上消”之火热伤津表现。由于外周组织对葡萄糖利用障碍，脂肪分解增多，蛋白质代谢失衡，为了代偿，患者表现出易饥、多食、体质量下降、乏力等症状，即”中消”之胃火炽盛及壮火食气表现。糖尿病肾脏并发症出现蛋白尿时则为”下消”。针对”三消”的不同证候，刘完素云：”如此三消者，其燥热一也，但有微甚耳。”首次明确了燥热乃消渴之病机，此与其倡导的”火热论”学术思想一致。张子和私淑于完素之学，亦云：”消之证不同，归之火则一也。”并明确提出”三消之说当从火断”的著名论断。其在实践中擅用三黄丸釜底抽薪治疗消渴，对后世影响至深。虽然刘完素和张子和在”从火论治消渴”的理论创建上功不可没，但笔者认为真正的先驱是以孙思邈为代表的唐代或唐以前的医家，理由有三：一是《备急千金要方》之”消渴”篇载：”凡积久饮酒，未有不成消渴……脯炙盐咸，此味酒客耽嗜，不离其口……积年长夜，酣兴不解，遂使三焦猛热，五脏干燥。木石犹且焦枯，在人何能不渴。”此论已指明燥热致消渴的机制。二是刘完素在其《三消论》中列出的消渴效方如三黄丸、猪肚丸、葛根丸等均引用自《千金翼方·消渴》篇，说明刘完素在消渴领域吸收并继承了孙思邈的学术思想。三是孙思邈虽未明言从火论治，但”消渴”篇已经强烈提示后世用方选药的方向。大致统计了孙思邈《备急千金要方》和《千金翼方》消渴病的选药规律，发现用药频率由高到低依次为天花粉(22次)、麦冬(18次)、黄连(16次)、地黄(13次)、石膏(8次)、知母(7次)。另外笔者也统计了与孙思邈同时代但稍晚些的《外台秘要方·消渴》卷，除去引用的《千金方》，其用药频率由高到低依次为黄连(14次)、天花粉和麦冬(各11次)、苦参(8次)、生地黄(7次)、知母(6次)。二者药物基本相近，唯有石膏和苦参有别。上述七味药物的性味，除石膏为辛甘大寒外，其余均为苦寒，只是程度不同而已。其中天花粉、麦冬为甘微苦微寒，黄连、苦参为苦寒，生地黄、知母为甘苦寒。这些药物的功效，除麦冬偏于养阴生津外，余药均为清热泻火或兼以养阴生津。由此可见，消渴治疗以清火为第一要务，以孙思邈为代表的医家实乃”从火论治糖尿病”之真正先驱。从上述的分析也可明确消渴的病机当为”燥热为本、阴虚为标”，而非后世所言之”阴虚为本、燥热为标”。贰擅用小方单方《千金方》的方药为孙思邈集唐以前医学之大成，书中的部分方剂虽然庞杂繁乱，令人迷惑，但孙思邈务实求真，注重实效，正如其在《备急千金要方·少小婴孺》中云：”今博采诸家及自经用有效者，以为此篇。”可知其将效验放在了首位，故所录之方多质朴有效。“消渴”篇的高频药物，现代药理研究已证实，除石膏外，其余单味药也均有降糖效果，而”消渴”篇方剂，常为高频药物的配伍组合。尤其是小方，如黄连丸，组成为黄连、生地黄；又如”消渴，师所不能治之方”，组成为上好黄连、生瓜蒌；又如地黄丸，组成为黄连、生地黄汁、生瓜蒌根、白蜜、牛脂、羊脂。复方中如猪肚丸涵盖了黄连、天花粉、知母、麦冬等高频药；又如”茯神丸”涵盖了黄连、天花粉、知母、麦冬、生地黄等。单方的药物选择主要是天花粉。叁大剂量用药《千金方》提示后世从”燥热阴虚”的角度去论治消渴，并大剂量用药以”重剂起沉疴”，为后世药物用量之范本。“消渴”篇方剂的剂型有丸剂、汤剂、散剂3种，其中以丸剂为主，而汤剂大概占了四分之一。笔者统计了汤剂中高频药物的用量范围，其中天花粉为2两～8两(27．6～108g)，麦冬为1两～2升(13．8～216g)，黄连为3两～1升(41．4～70g)，地黄为1两～1升(13．8～112g)，知母为2～4两(27．6～55．2g)。关于剂量换算，笔者按照傅延龄教授对《伤寒论》及唐代剂量的考证来计算，由于”唐代度量衡采用大小制，小制与汉制相同，大制的权衡、容量为汉制的3倍，而医药仍然采用小制”，可知唐代”一两合今之13．8g，一升合今之200ml”。虽然换算后药物的剂量较平时大，但小病轻剂，重病自当重剂，此为治疗之常理。另外，在《千金方》中重剂的服药次数常在3～5次或不限次数，”渴即饮之”。如孙思邈用枸杞汤治疗一例患者”经月余渐患渴，经数日，小便大利，日夜百行以来，百方治之，渐以增剧，四体羸惙，不能起止，精神恍惚，口舌焦干而卒……服枸杞汤即效”。方中用枸杞枝叶一斤，黄连、天花粉、石膏、甘草各三两。服法为分五服，日三夜二，剧者多合，渴即饮之。肆佐药固护脾胃消渴方中常配伍一些固护脾胃的药物或食物，如生姜、大枣、小麦、粟米、白蜜、猪肚、鸡肶胵中黄皮(即鸡内金)、羊乳汁等。此因消渴方的药物多偏苦寒，易伤脾胃。虽然孙思邈未明确阐述佐药为固护脾胃之用，但客观上有此作用。如临床中常将生姜与苦寒药配伍，以去后者的苦寒之性，存其降糖之用。二、对后世的影响及病机演变《千金方·消渴》篇第一次系统整理了唐代及唐以前消渴治疗的经验，并通过实践对方药进行了有效的筛选，对后世产生了巨大的影响，堪称糖尿病治疗之基石。壹新方基石后世医家创立消渴新方时，常有其影子。如朱丹溪创立的消渴方(黄连末、天花粉末、生地黄汁、人乳汁、藕汁、姜汁、蜜)，明代龚廷贤《万病回春》创立的消渴名方黄连地黄汤(黄连、天花粉、麦冬、生地黄、葛根等)和玉泉汤(黄连、天花粉、麦冬、生地黄汁、知母、五味子等)，其核心药物均为《千金方》”消渴”篇的高频药物。贰病机沿用自明以后，医家逐渐放弃从火或从燥热论治消渴病的思路，转向从补肾养阴角度治疗，如张景岳云：”凡治消之法……果为实火致耗津液者，但去其火则津液自生而消渴自止。若由真水不足，则悉属阴虚，无论上、中、下，急宜治肾。”赵献可《医贯》亦云：”人之水火得其平，气血得其养，何消之有?其间摄养失宜，水火偏胜，津液枯槁，以致龙雷之火上炎。故治消之法，无分上中下，先治肾为急。惟六味、八味及加味八味丸，随证而服。”《临证指南医案》更为明确地指出：”三消一症，虽有上中下之分，其实不越阴亏阳亢，津涸热淫而已。”并批评朱丹溪之消渴方，用药毫无成法可遵。后世许多医家，包括现今《中医内科学》教材也采用了这种思路，认为消渴之病机是阴虚为本。笔者认为消渴的病机及用药在历史发展的过程中逐渐演变，有以下两个原因：一是后世受”若概以寒凉泻火之药……则内热未除，中寒复生，能不末传鼓胀耶”的影响，担忧苦寒药败胃以生变证，故逐渐弃用如黄连、苦参、知母等药，而改用六味地黄丸等补肾养阴之品。二是《千金方》的方药多为朴素的经验，并未上升到理论，故较难理解，后世医家对其研究不多；而张景岳、赵献可、叶天士等医家的著作通俗易懂，广泛传播，学医者多以此为教材，故后世对补肾养阴治疗消渴渐成共识。到了当代，以仝小林教授为代表的现代医家，逐渐意识到从养阴入手治疗糖尿病效果并不理想，而从火或从燥热论治早中期糖尿病，运用黄连、苦参、知母等苦寒药则有明确的降糖效果。曾指出”葛根芩连汤有明确而显著的降低空腹血糖及糖化血红蛋白的效果，而此疗效与肠道菌群结构变化有关”。这一研究也从客观上证实了消渴的病机为”燥热为本”。三、结语综上所述，历代医家对消渴病机及用药探索经历了一个由明转暗继而明的过程，而笔者认为孙思邈的《千金方·消渴》篇对后世研究糖尿病有着不可估量的价值，堪称基石。

一、总括大道至简，道法自然。参透病机，把握机关。一帖病动，四两拨千。一症一药，一病一单，一证一方，药必精专。共性为基，个性体现。急病大治，退兵不难，慢病小治，层层剥茧。未病早调，发于机先。毒剧烈药，撼动即减。君臣佐使，章法井然。小方单刀，大方军团。单病单方，合病合嵌。二、因势利导因势利导，是重要的治则。它的指导思想是给邪出路，顺势而为；它的疗效特点是四两拨千斤，事半功倍。应用之前提，是对病位、病势的准确把握。邪欲表者，汗之；邪欲下者，下之；邪居半表半里者，分消走势。然临证，常见有表症而无表邪，有里症而无里邪之假象，徒发其表或徒泄其里，反误病情，尤当慎辨。邪欲出，顺病势而为之，四两拨千斤；病膏肓，挽狂澜于既倒，重剂起沉疴。病在势上，必待其衰，方可攻之（所谓“无邀正正之旗，勿击堂堂之阵，此治变者也。《孙子军争篇》）。然亦有例外，即手中有特效之药，药力十倍于病，则无须多虑，大举歼之可也。因势利导，顺势而为，是运用“四两拨千斤”的诀窍，而准确的判断病势，是决定方药用量之关键。病，有因有态有势。祛其因者，为治本；控其态者，为治标；顺其势者，为治巧。病欲外，以辛散驱之；病欲下，以通利引之；病欲吐，以酸苦涌之；病欲潜，以扶正托之；病欲溃，以攻击追之。审时度势，因势利导，方可事半功倍。反之，则成乱局，甚至难以把控。病势，是决定用哪类药的依据。凡病势向外、向上者，或病从表入里，邪伏而不动，需引动伏邪者，皆可考虑风药。蓄势，是渐变的过程，有时看起来很缓慢。此时的治疗，医和患都必须有足够的耐心。犹如冲浪，必待时而起。二、四两拨千斤怎样理解“四两拨千斤”？我认为一种是顺势，病欲出，或向外，或向上，或向下，顺势而为；一种是正气稍亏，轻补，给点阳光即灿烂；还有就是和法，正邪交争，不分胜负。凡此种种，病似重，四两可拨千斤。四两拨千斤的机理，一是借力打力，顺势而为；二是抓住要害，牵动病的“牛鼻子”；三是切中病机，手段方法得当。但当一个天平已经严重倾斜时，“四两”只是“四两”，非“重剂”是断难拨“千斤”的。“四两”和“重剂”都在“准”的前提下，一个强调“巧”，一个强调“狠”，各有其用，不可偏废。四两之病，千斤之证，找准病根，把握机关，以“四两拨千斤”，巧力也；倘若千斤之病，千斤之证，以四两之力拨之，杯水车薪，足成偾事，必定“重剂起沉疴”。当下，会用重剂起沉疴者不多，以至中医在急危重症面前，常常显得力不从心，阵地逐年缩小。“四两”“重剂”都重要，两手都要硬。治病，撬动的支点很重要。找不准，力矩太长，空使蛮劲。我常拿“螳螂捕蝉黄雀在后”的成语来做比喻。蝉，是第一个层次；螳螂，是第二个层次；黄雀呢？第三个层次。后面还有，一个小孩子，拿了一个弹弓子，瞄准了黄雀……为什么说，看同一个病人，十个中医，能开出十个方子？因为看的是不同层面。从哪儿撬动？这便体现出水平。为什么有的四两可拨千斤？因为力矩短，找准了支点。选准支点，四两可以拨千斤；只靠蛮劲，重剂亦难起沉疴。故辨证在于一个准字，用药在于一个巧字。四两拨千斤，是真四两，假千斤。真四两，指正气与邪气只差“四两”。假千斤，指貌似病重，其实不重。譬如秤之两盘，邪气“千斤”，正气“999.6斤”，虽只差四两，但秤盘最终导向邪气一方。此时只需“四两”药力，即可拨千斤。如重症感冒，正气已将邪气逼至体表，上焦如羽之药稍助正气，则一汗而解。四、急病策略鲸吞，大小合适，速战速决，一步到位。在治疗，鲸吞法，就是大刀阔斧，斩关夺隘，一鼓作气，鸣金收兵。常用于正气尚足，病势初萌，速效短程。进逼，就是向目标步步逼近。在治疗，进逼法，就是层层围堵，不留缝隙，步步为营。对危急重症的用量策略：首剂加倍；多次分服；中病即减或中病即止；脾胃弱者，小量多次分服；小效加量，大效递减等手法；先汤后丸。治急病如草原猎鹰捕狼，利爪一击致命，绝无反扑之机；治难病如比特攻击藏獒，胶着坚持取胜，要在始终压退。由是观之，治急症手软，常缺底气；治难病不韧，多缘乏谋。五、慢病策略慢病，就是很难一时治愈，病程较长或终身难愈的疾病，我们把它称作慢病。现代的慢病、老年病，常需慢调。慢调的要点有三：一是宜用“围方”，即大包围，针对多系统、多疾病、多层面；二是剂型上，宜选用丸散膏丹；三是宜守法守方，采用蚕食策略。慢病之治，必找到蛇头，瞄准七寸。出手迅捷，病有起色，建立信心。乘胜追击，咬住青山不放松。慢病之治，需初治时，透彻分析，告之战略，建其信任，坚其信念。病人不信，则药难为功。慢病之治，若遇一时不可逾越之难点，可绕路先行。毁其城池，抽其筋骨，促其坍塌。慢病之治，需先调理脾胃，培育胃气，磨刀不误砍柴工。慢病之治，必先预热，逐步渗透，润物细无声。慢病之治，必找到支点，牵一发而全身动。慢病蚕食法：蚕食，张口虽小，昼夜不停，逐步削噬。在治疗，蚕食法，就是不求一日千里，但求日日进步。常用于慢病、老年病，针对多系统、多脏器、多层面的复杂疾病，而采用小剂量、广覆盖、多靶点、长疗程的手法。慢病，常常有痰湿浊瘀毒等病理产物，成为加重疾病的第二病因。从清理病理产物入手，可为本病治疗扫清障碍。慢病剂型：慢病初治，仍宜汤药，先见动静，再改丸散。慢病用量策略：慢病，起效、显效时间与病程之间，有一种对应关系，我称之为“慢病效阈”。在“阈”的范围内，通过剂量调整，可适当“提速”。但剂量过大，反而可能“减速”。何也？坚冰欲速化，过热反激，欲速则不达，过犹不及也。慢病他医久治不效，或查辨证之误，或思用量不及，或验服药之真，或审患者之诚，随情调整。久病多虚，峻补不若缓补；久病入络，短治不若长治；久病致变，治变不若防变。不求一蹴而就，但求日日见功。不求立竿见影，但求累积获效。我们医生，往往只关注病人躯体的疾病。实际上，许多躯体疾病，是由于精神层面的问题引起的。尤其是现代社会，过快的节奏、过大的精神压力及家庭子女等问题，常常成为重要的病因。审因论治，才有可能取得疗效。多关注病人的精神家园，多给予一些关爱，有时会胜过药物百倍。慢病的康复，最要紧的是心情，最靠谱的是亲情。欲使小儿安，三分饥饿七分寒；欲使老人安，三分呵护七分伴。六、老年病策略中医辨识疾病和治疗疾病，都是围绕平衡和中庸而展开的。在生理性平衡无法恢复时，则最大限度地去实现病理状态下的平衡，使病人的受益最大化。老年病、慢病的治疗理念尤其如此。中医防治老年病之追求，是颐养天年。七、灰治灰治，即中庸之治。凡病，白治不妥，黑治亦不妥，两难之时，宜选择灰治。白与黑，即两种截然不同的治疗方法。如肿瘤，或手术（白），或化放疗（黑），此为常规治疗。但有些肿瘤，如转移或年事已高，黑白均不宜，则采取中医保守治疗（灰）。八、留白如何防治体内的“病虫害”？我们想一想对身体的哪些症状，可以不去管它，让它起到对人体的保护作用。如抽烟人的咳嗽，感冒后的发烧，皮肤病人的脚气等等。临床常见到脚气病人，只要一去治它，脚气暂时好了，皮肤的其它部位就会出问题。所以我建议索性给真菌一块栖息之地，在脚上总比在其它部位好。又比如针对感染，我们用大量的抗生素，用最高级的，对“敌人”斩尽杀绝。类似的治疗策略，是否很值得我们去思索？许多疾病的治疗，可能就是我们的治疗策略出了问题。《素问五常政大论》曰：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九；谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也。”无毒，还要留一分，给机体自己康复。这里面，不仅仅是医术、医技层面的问题，还是医道层面的问题，是哲学的问题。凡事，要留有余地。艺术上叫留白。太满，就不美了。留白，是艺术，也是智慧，方寸之地彰显天地之阔。在治疗上，留白法，就是启动程序，点到为止，给“体内大药”的发挥，留以充分的空间。八、疾病画像疾病画像，是医生决定治疗方案的重要步骤。一个清晰的画像，可以把疾病的因果关系、证候特征、时空定位和可能撬动的支点，展示的一览无余。我常喜欢看病时给疾病画像，如病与病之间的时空关系、主要矛盾和次要矛盾、矛盾的主要方面和次要方面、治疗的阶段步骤等。分析的越透彻，治疗的把握性就越大。反之，把握性就差。对疾病认识和把握的程度，决定了疗效。

一、糖尿病前期糖尿病前期是指由血糖调节正常发展为糖调节受损（IGR），血糖升高但尚未达到糖尿病诊断标准。包括空腹血糖受损（IFG）、糖耐量受损（IGT），二者可单独或合并出现。其中IGT是糖尿病的重要危险因素，若伴有肥胖、高血压、血脂紊乱则危险性更大。1979年美国国家糖尿病研究组和WHO糖尿病专家委员会首次确认IGT为一种疾病状态，即亚临床状态。二、辛开苦降重解郁辨治枢要中满内热转消渴，辛开苦降化郁热，饮食不节肢不动，标本不得邪不服。《素问奇病论》言“肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”据此，仝小林认为糖尿病前期的患者，中满内热是其关键病机。《素问标本病传论》又言“先热而后生中满者治其标……先病而后生中满者治其标，先中满而后烦心者治其本”，可见，无论中满得之先后，见其中满当先治之。且因中满日久，常郁而化热，故中满之于糖尿病前期更为关键。所谓中满，于现代人而言，主要是由于营养摄入过多所致的“食郁”，进而导致气、血、痰、湿、热等郁滞，最终气满上溢，转为消渴。治疗上，仝教授强调辛开苦降法散其郁滞，苦辛通降，既解其郁，又清其热，故用之每见佳效。但需注意“病为本，工为标，标本不得，邪气不服”，即便医生采用各种治疗，若无病人配合，病邪则不能被制服。糖尿病，尤其是2型糖尿病的发病与生活方式密切相关，欲治食郁之中满，用药只是治标。病人配合，控制饮食，减食之郁，勤动四肢，增脾之运，方是根本。 如治刘某，女，60岁，2007年5月14日初诊。糖耐量异常2年。2005年，患者外伤后至医院检查空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小时血糖8.7mmol/L，诊为糖耐量减低。曾间断口服金芪降糖片、阿卡波糖，现仅饮食运动控制。症见：胸膈烦热，时觉胸闷，乏力，汗多，失眠，大便干结。舌紫暗，苔黄略厚，舌下经脉粗黑，脉沉。体重62kg，身高157cm，BMI=25.2kg/m2。5月10日查糖化血红蛋白6.0%。糖耐量试验：空腹血糖6.8mmol/L,餐后1小时血糖11.5mmol/L,餐后2小时血糖10.2mmol/L。 西医诊断：糖耐量减低。 中医辨证：胸膈热郁，膏脂蓄积。 治法：清泄郁热，消膏降浊。处方：栀子干姜汤加减。栀子30g，干姜6g，黄连30g，生大黄6g（单包），决明子15g，红曲3g，生山楂30g。2007年5月21日二诊。服药7剂，烦热、汗多减轻，仍失眠、大便干、胸闷。5月15日查血生化：总胆固醇5.9mmol/L。上方加全瓜蒌15g，广郁金12g。6月4日三诊。服药14剂，睡眠改善，入睡较前容易，胸闷、大便干好转较明显。5月27日查空腹血糖5.5mmol/L，餐后2小时血糖8.3mmol/L。上方去广郁金，加降香12g，丹参30g，炒枣仁30g。7月5日四诊。服药30剂，诸症明显好转，近期血糖稳定，空腹血糖5～6mmol/L，餐后2小时血糖7～8mmol/L。自初诊，体重下降4kg。可改为丸剂服药3月。3月后复诊，诸症若失，体重较最初已下降8kg。2007年10月4日，糖耐量试验：空腹血糖5.9mmol/L，餐后1小时血糖8.0mmol/L，餐后2小时血糖6.82mmol/L。患者形体偏于肥胖而见胸膈烦热、胸闷、汗多、失眠、大便干结，知其中满已然化热，上扰胸膈外迫津液而下灼大肠。乏力亦为中满失运，即“脾病不能为胃行其津液，四支不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉”之理。而舌紫暗、苔黄厚、底络瘀、脉沉皆为里实郁而化热，甚至血瘀之象。治以辛开苦降化其郁，苦辛通降泄其热。因其病位处胸膈而偏上，故以栀子干姜汤清散胸膈郁热。《素问阴阳应象大论》云“中满者，泻之于内”，故以大黄黄连泻心汤清泄其郁热。再合决明子、红曲、山楂消食化浊降脂，且大剂山楂合大黄兼可逐瘀。二诊加瓜蒌、郁金宽胸理气以解胸膈郁滞，三诊加降香、丹参辛香通络以化血中之滞，终使血糖恢复正常。

糖尿病的危害主要在于其并发症，并发症有急性和慢性两大类，不同体质的患者所面临的并发症也有所不同。具体解说如下：一、糖尿病的急性并发症糖尿病的急性并发症包括酮症酸中毒、高渗透性昏迷、乳酸中毒、低血糖昏迷等，这些情况一定要及时去医院进行诊治。二、糖尿病的慢性并发症糖尿病更可怕且更多发的是慢性并发症，分为两种类型。一种是“痩型糖尿病”，以1型糖尿病为主，包括儿童1型、成人晚发的1型糖尿病，这些人的慢性并发症主要是微血管的病变。包括糖尿病视网膜病变、糖尿病肾脏病变、糖尿病周围神经病变、糖尿病皮肤病变、糖尿病胃肠病变，或者糖尿病心肌的病变等一些跟微循环密切相关的病变。另一种是“胖型糖尿病”，在高血糖的同时又伴有高血压、血脂的异常、高尿酸血症、脂肪肝等，这些情况都属于心脑血管病的高危因素。所以这类患者在出现眼底、肾脏、神经的病变之外，还会出现一些大血管的病变，其中心脏的病变有冠心病、心梗等；脑的病变有脑血管中风、脑出血等；下肢的病变则是糖尿病足等。

中医与糖尿病的渊源久长，祖国医学在多年的治疗糖尿病的过程中，总结了很多非常有效果的诊疗方法。那么中医具体在哪些方面有优势呢？以下做出详细分析。一、糖尿病不等于中医的“消渴”中医过去把糖尿病叫做消渴，消渴其实只占糖尿病人中的一部分，就是有典型的“三多一少”（吃得多、饮得多、尿得多，人消瘦）症状的患者。临床上有这样症状的病人比较少，大概占到13%左右，而绝大多数人既没有三多也没有一少。这种情况说明，现在的糖尿病和古代的糖尿病已经发生了很大的不同。传统古代的消渴是靠消和渴的症状来诊断，而现在的糖尿病是靠血糖来诊断。一、中医已有完整的糖尿病诊疗体系根据糖尿病诊断的不同类型、患者胖痩、糖尿病发展的不同阶段，我们会辩证出不同的症候证型，比如瘀、热、虚、损等，然后对糖尿病重新进行分类、分期、分证，已经形成了完整的糖尿病中医诊疗体系。国内已经出版了《糖尿病中医药临床循证实践指南》，国际上也有《糖尿病中医防治指南》，可以使很多糖尿病患者真正获益。一、糖尿病的中医诊疗优势 中医有助于防止糖尿病前期的病人发展为糖尿病患者。研究已经证实，通过一般的生活方式干预，我们可以使糖尿病前期发展为糖尿病的危险性降低32.1%。换句话说，中药的干预可以使三分之一的糖尿病的高危人不发展为糖尿病患者，很了不起。这个研究成果已经发表在了美国《内分泌与代谢》杂志，引起了国内国际的高度关注。 在糖尿病治疗方面，中医现在已经可以独立降糖，特别是早中期糖尿病病人。中医对糖尿病合并为多代谢紊乱的患者，比如说代谢性的高血压、血脂异常、高尿酸血症，包括肥胖都可以综合调治。综合调治代谢综合征是国际的难题，但是我们的研究证实，中医对代谢综合征的肥胖、血糖高、血脂异常、血压高等等，都可以综合调治，这也是中医的一个很大的优势。另外，中医还对血糖的很多难控性的因素，比如说影响血糖的失眠、便秘、焦虑、抑郁、月经不调等因素，可以起到良好的调整作用。中医还能有效预防糖尿病出现并发症。很多中药可以使糖尿病的并发症大大延迟，特别是活血通络的药物，这是一个非常重要的优势。对于已经得了糖尿病并发症的患者，中医能有效减少致死和致残。我们的前期研究也证实，对于糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、神经病变，中医也较有疗效。

（一）辨治心法肾为先天后天补，脾胃资生肾自强。年老肾气虚损渐，阴阳通补选地黄。阴虚阳亢知柏地，阳虚阴盛参附汤。阴中求阳附子桂，阳中求阴左归良。主骨生髓通颅脑，通补之外专补方。补骨骨碎疗骨松，鹿茸牛髓充脊梁。五子衍宗盈根脉，命门火衰二仙汤。补气养血通肾络，性长命长老而康。补肾之元，紫河人参；旺肾之火，仙茅仙灵。温肾之阳，附子肉桂；枸杞熟地，填肾之精。强肾之脊，牛髓鹿茸；鳖甲龟板，养肾之阴。壮肾之骨，骨碎补骨，活肾之巧，牛膝杜仲。降肾之火，知母黄柏；伏肾之水，泽泻茯苓。排肾之毒，麻黄（发汗）大黄（导泻）；金樱芡实，摄肾之精。注：①资生：资生丸。②地黄：地黄饮子。③知柏地：知母、黄柏、生地，即坎离既济汤。④附子桂：桂附地黄丸。⑤通补之外专补方：补肾分通补与专补。（二）通补与专补补肾需分通补专，通补肾气八味丸。附子熟地为纲药，专补当分精髓干。补精枸杞仙灵脾，补髓鹿茸配龟板。胞虚阿胶紫河车，骨碎补骨填充干。注：补肾分通补与专补。通补予肾气丸。专补又分补精、补髓、补骨等，枸杞、仙灵脾补精；鹿茸、龟板、牛髓补髓；骨碎补补骨；阿胶、紫河车补胞虚。（三）水火辨识壮水之主，要在一缓字，制阳光不可短程；益火之源，要在一急字，消阴翳分秒建功。答“交泰丸、知柏地黄丸、天王补心丹、黄连阿胶汤如何辨识及用法差异”之问？水火不交未济济，引火归源交泰丸。潭热龙躁凉肾水，潜龙知柏地黄圆。心阴亏损心动悸，肾水暗耗躁难眠；天王补心平悸动，黄连阿胶除躁烦。（四）方药运用1. 仝氏肾巧作强汤【组成】怀牛膝、炒杜仲、金毛狗脊。【功效】活肾之巧（“肾者作强之官，技巧出焉”《素问灵兰秘典论》）。【主治】腰肌劳损、腰椎间盘突出症、腰椎骨质增生等引起的腰膝酸疼、俯仰不利。【辨证要点】缓慢活动后腰痛减轻。【治疗要点】腰膝冷痛甚者加制川乌、独活、鸡血藤。2. 仝氏填精益髓汤【组成】鹿胎膏、阿胶、紫河车。【功效】大补精血，益髓充督。【主治】小儿五迟、五软，妇女产后精血亏虚，老年脑髓空虚。【辨证要点】羸弱，或贫血，或行迟、腰脊无力。【治疗要点】①食欲不佳，需开胃进食。②本方尤其适合制成膏方。3. 仝氏三子固精汤【组成】菟丝子15g、金樱子15g、韭菜子9g。【功效】温肾固精。【主治】阳萎、早泄、蛋白尿。【辨证要点】腰膝酸软，性冷精稀，或尿中多泡沫。【治疗要点】阳萎早泄加淫羊藿、川芎、蜈蚣粉；蛋白尿加黄芪、水蛭粉、生大黄；腰痛加炒杜仲、桑寄生、川续断。（五）性长命长论大家很熟知的一个词：性命攸关。性和命怎么攸关？性长命长，性短命短也。可见，性能力的持续时间，可以预见其寿命。还有一点，性欲强的人，创造力强，智商高，魅力大...这一切都说明：无论男女，从提高性能力、延缓性早衰入手，是抗衰老、延年益寿的有力抓手。以淫羊藿为代表的一类药物，正是从这个点切入健康的。神经—内分泌—免疫（NEI）网络的抗老化、调平衡，可以解决诸多当代复杂病、疑难病。附：阳痿案患者，男，46岁。阳痿2年。脑出血后出现阳痿，伴左侧肢体活动不利，语言謇涩，记忆力下降，夜尿频数。既往有高血压、糖尿病肾病史。血压控制不佳，肾功能轻度损害。舌暗红苔厚舌下络脉瘀滞，脉沉。治以补阳还五汤加减：黄芪120g赤芍30g川芎15g地龙30g当归30g生大黄3g水蛭粉3g。间断服药二百余副，阳痿治愈。诸症改善，肌酐复常、血糖血压控制良好。